北京中科創嘉人力資源咨詢有限公司

團險投保及理賠相關事項說明

一、員工醫療保障

保障說明：

1. 門急診補充醫療責任：在保險責任有效期內，對于被保險人符合《基本醫療保險規定》（以下簡稱《規定》）和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險醫療服務設施目錄》（以下簡稱《目錄》）以及其它基本醫療保險管理規定而發生的各項合理門急診治療費用，保險公司按上述約定報銷范圍、限額及比例給付門急診補充醫療保險金。
2. 住院補充醫療責任：在保險責任有效期內，對于被保險人符合《規定》、《目錄》以及其它基本醫療保險管理規定而發生的各項合理住院醫療費用，保險公司按上述約定報銷范圍、限額及比例給付住院補充醫療保險金。

二、責任免除

1．醫療保險的責任免除：

對于被保險人及連帶被保險人發生的下列醫療費用，乙方不負給付保險金責任：

1)門急診掛號費、診療費、醫事服務費；

2)在非本人定點醫療機構就診的醫療費用，但急診除外；

3)零售藥店購藥的費用（定點零售藥店購“同意外購”的處方藥除外）；

4)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害而導致的醫療費用；

5)酒后駕駛、無合法有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動車造成傷害而導致的醫療費用；

6)因吸毒、打架斗毆或者因其他違法行為造成傷害而導致的醫療費用；

7)因故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施等原因進行治療的醫療費用；

8)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的醫療費用；

9)不符合《規定》支付范圍的屬于個人自費或部分自費的醫療費用；

10)超過當地基本醫療保險規定的藥量；

11)檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的，不能提供疾病診斷相關依據的非疾病原因的醫療費用；

12)牙齒修復、牙齒整形以及基本醫療保險范圍外的牙科治療費用；

13)無北京醫保員工的牙科治療費用（因意外傷害導致的除外）；

14)驗光、配鏡、屈光不正、散光、遠視、近視、斜視、弱視的矯正治療；面部色素沉著（黃褐斑、曬斑、痣等）、痤瘡、疤痕修復、脫痣、白發禿發的治療；各類營養元素、電解質測定、智力檢測、發育遲緩（不良）、性早熟、身材矮小、肥胖、多動癥、注意力不集中等心理、行為檢測、評估等治療。

15)任何職業病、遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常；

16)被保險人未投保生育責任以及非生育保險責任范圍內的懷孕、流產、節育、分娩（含剖宮產）、不孕不育治療、人工受精以及由以上原因導致的并發癥；

17)無相關主述、疾病診斷的病史、直接配藥或取藥的，代診或代配藥的；

18)投保前所患嚴重既往癥的相關費用，嚴重既往癥定義：惡性腫瘤（包括原位癌）、心臟病（心功能不全Ⅱ級以上）、心肌梗塞、白血病、高血壓病（Ⅱ級以上）、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性支氣管病癥、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、再生障礙性貧血、先天性疾病、有行為障礙的精神病或者精神分裂、癲癇病、特定傳染病（傳染病定義以2004年8月28日頒布《中華人民共和國傳染病防治法》為準）、艾滋病及性病。

19)首次參加本保障計劃的人員，在本保障計劃生效30日內發生疾病，由此而導致的住院費用，我們不承擔給付保險金的責任。這30天我們稱之為等待期。因遭受意外傷害事故或突發急性病（急診）導致的住院治療無等待期。

20)被保險人在民營股份制醫院或私立醫院的就醫費用。

21)社保不予支付的其他費用。

2.因投保前所患未治愈疾病及其并發癥引發的住院定額給付、重大疾病或疾病身故。

3.其他險種的責任免除以相應保險條款為準。

三、注意事項

1、意外、病故等商業保險出險，需要48小時內通知人事部門；

2、所有醫療費用報銷均須保留原始單據，包括發票、病歷復印件、明細、處方、檢查報告復印件等；

3、員工需至醫保定點醫院就醫，且需刷社保卡卡實時結算；藥店購藥無法報銷；

4、自殘自殺、自費、特需、吸毒、打架斗毆等違法行為、交通事故、酗酒、不孕癥、優生優育、孕前檢查（男/女）、體檢、美容相關、非醫保醫院就醫、藥店購藥、屈光不正、先天性/遺傳性疾病、非本人就醫（代診或代取藥，包括子女）——不屬于補充醫療報銷范圍。

5、就醫時提醒醫生公司的二次報銷需要病歷，醫生都會配合書寫的；進行任何檢查，取藥的時候 ，請主動說明疾病原因，非疾病原因的要求檢查、預防性檢查、體檢檢查均不予賠付；

6、員工門診用藥量：急性病3天藥量，慢性病7天藥量，十種慢性疾病(高血壓,糖尿病,冠心病,精神病,慢性肝炎,肝硬化,結核病,癌癥,腦血管病,前列腺肥大)病情穩定需要長期服用同一類藥物可以開1個月的量)，不要過量取藥或未服用完又取藥；

7、涉及員工銀行信息變更的，需及時提供相對應的資料（被保險人身份證正反面、銀行卡復印件及能證明銀行卡為被保險人的資料，如轉賬單或手機銀行截圖）交由保險公司進行帳號變更，以免延誤理賠款的劃帳。

四、理賠須知

（一）、醫療保險理賠申請時效

本年度，費用提交時間為：4月、8月、11月、1月；申請醫療費用理賠時，本年度內發生的醫療費用最晚應在次年1月15日前提交申請；

離職員工費用的理賠申報需在截止社保停繳月份之前；

（例如：員工離職11月停繳社保，10月前需要提交保障有效期內的報銷）

（二）、所需理賠資料

1、員工門急診醫療費用的理賠申請需提供以下單據：

（1）理賠申請書；

（2）醫療費用收據的原件（需含費用明細）；

（3）處方（有藥品時需提供）的原件；

（4）病歷原件或復印件。

2、員工住院醫療費用的理賠申請需提供以下單據：

（1）理賠申請書；

（2）診斷證明的原件；

（3）住院費用收據原件；

（4）住院費用結算清單原件；

（5）住院費用明細單原件。

3、需提供被保險人（員工）的身份證正反面復印件。

（三）、醫療報銷單據的要求

1、您所提供的病歷復印件須符合以下標準：病歷的診病日期須與收據的日期一致（特殊原因請用文字說明）；病歷上清晰注明病因、病情、檢查、治療、用藥及劑量；病歷上的記錄與收據上的收費的項目相符。

2、收據上須有醫院收費章，收據上的姓名無誤，若有誤必須由醫院更正后加蓋醫院收費章。

3、請您按照下列順序由上至下依次裝訂（用訂書器或夾子即可，不要粘貼）：醫療保險給付申報單、收費單據及當天（當次）處方、病歷等相關材料，以此類推。

五、附件—1、理賠申請書樣表

                 2、理賠申請書